Muster für eine Einwilligung:

Einwilligung gegenüber der Kommune
zur Veröffentlichung des Namens im Mitteilungsblatt

Hiermit willige ich, _______________________________________ (Vor- und Nachnamen), ein, dass mein Name von der Gemeinde/dem Markt/der Stadt _______________________ erhoben und im kommunalen Mitteilungsblatt der Gemeinde/des Marktes/der Stadt zum Zweck der kommunalen Berichterstattung/Information über __________________________ _______________________________________________________________ veröffentlicht werden darf. 

Der Name darf im Mitteilungsblatt über folgende Medien veröffentlicht werden: 
Bitte ankreuzen!

	Druckfassung des Mitteilungsblatts
	Internet (das Mitteilungsblatt ist dann auf der Homepage der Gemeinde/des Marktes/der Stadt unter _____________________________________________________ abrufbar).
	Sonstige: ______________________________________________________________

Die Einwilligung ist jederzeit, bei Druckfassung jedoch längstens bis zur Erteilung des Druckauftrags, ohne die Nennung von Gründen schriftlich bei der Gemeinde/dem Markt/der Stadt ______________________________ widerruflich. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Die Einwilligung ist freiwillig. Wenn Sie die Einwilligung nicht erteilen oder widerrufen entstehen Ihnen keine Nachteile.

Veröffentlichungen im Internet/Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Bei einer Veröffentlichung im Internet können die personenbezogenen Daten weltweit abgerufen und gespeichert werden. Die Daten können damit etwa auch über so genannte „Suchmaschinen“ aufgefunden werden. Dabei kann nicht ausgeschlossen werden, dass andere Personen oder Unternehmen die Daten mit weiteren im Internet verfügbaren personenbezogenen Daten verknüpfen und damit ein Persönlichkeitsprofil erstellen, die Daten verändern oder zu anderen Zwecken verwenden.

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Ort, Datum

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Unterschrift der betroffenen Person

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bei Kindern unter 14 Jahren: Unterschrift der/des Sorgerechtsberechtigten; 
ist das Kind über 14 Jahre alt, reicht auch dessen Unterschrift als betroffene Person